我院病案管理规范化

　　从1988年口腔医疗中心成立至2002年底，我院病案管理工作一直处于不规范阶段，病案管理仅限于资料收集。其实，病历既是病人诊疗过程的记录又是医疗、临床教学、科研和医院信息统计管理不可缺少的重要资料，更是处理医疗纠纷的法律依据，它体现着医院的医疗质量、管理水平和医护人员的业务素质。所以院领导非常重视病案管理工作，从2003年开始凌院长和赖书记在百忙中多次亲临病案室指导工作，使医院病案管理工作得以日渐规范。近2年时间，我院将住院病历的重号、空号进行了拆除、填补，对4000多份病案的疾病诊断和手术操作全部使用ICD-10进行编码，填补了中山大学附属口腔医院病案首页疾病主要诊断和手术操作名称分类没有编码的空白。同时将不够完善的病历返回病区修正，病案书写进一步规范，实现了计算机科学管理病案，为广州市疾病控制中心提供了2004年度肿瘤病人数据。
　　92年至今我院共有4000多份病历，经过对这些病历的主要疾病和手术操作编码后发现，病案书写质量逐渐提高，病历中的资料也越来越完善。现将个人通过对病案管理、病历书写基本规定的学习，提出自己的一些认识，与大家共勉。
　　一、病案管理的基本要求
　　首先要写好病案，因为病历是医院医护人员在诊疗工作中的一份全面记录和总结，它反映了疾病的全过程，是医护人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据。因此，医护人员必须以认真负责的精神和实事求是的科学态度书写病历。写病案要遵守以下几点：
　　1、临床医生和护士要遵守病案书写制度。
　　2、病案书写要注意真实性、及时性和完整性，字迹要清晰，要正确使用医学术语。
　　3、主治医师、副主任医师、主任医师和科主任要定期亲自查阅本院病案书写情况。
　　二、管好和用好病案
　　1、要切实做好病案的科学管理，必须按时收回出院（包括死亡）病人的病案，要求在病人出院（或死亡）后三天内病区医护人员完成各项书写和签名工作。
　　2、对收回的病案发现项目填写不齐全和不符合书写要求者，病案室应及时退回，限期补齐和修改。同时病区必须抓紧时间及时完成病案书写工作且按时交付病案室。
　　3、病案一般供调阅、病例讨论和科研分析使用，住院病案除重复入院或特殊需要者外不借出病案室，以利于病案管理和交叉使用。病案借出期限为两周。
　　4、非直接从事临床、教学和科研的本院人员、实习人员无权使用病案，并不得从科室、病房或病案室擅自取走病案。进修医生如有进修所在科指定任务，应先经科主任批准，方可使用。
　　5、凡涉及法律纠纷，需要病案做处理依据时，司法部门可凭介绍信由病案室提供抄件或摘录（或司法部门凭函来院自行摄制复制本），原病案不得外借。
　　三、病历书写中特别要注意的问题
　　1、首页是病人住院后诊断与治疗的总结，也是医院统计工作的原始资料，必须按规定逐项填写，要求详细、清楚、准确，不得涂改。
　　2、主要诊断：在本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断名称为病人主要诊断。疾病诊断填写顺序的基本原则：
　　主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。
　　严重治疗的疾病在前，轻微的疾病在后。
　　本科疾病在前，他科疾病在后。
　　对于一个复杂疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。
　　3、损伤和中毒的外部原因：该项不但要填写，而且要详细填写，因为不同方式的损伤有不同的编码，在我院住院损伤病人中，绝大部分是因为交通造成的损伤，而多数病例都用“车祸”二字描述。其实住院病例记录“现在史”一栏中就详细记录着损伤原因，比如摩托车与汽车相撞或从什么地方跌倒等等，所以不能笼统写“车祸”。因为不同方式的损伤有不同编码。
　　4、三级医师负责制的责任：一级医生=住院医生；二级医生=主治医生；三级医生=科主任、主（副主）任医生，无医师执业证不纳入上述医师级别。如果该病历无主治医生签名，则三级医生应在主治医生栏目中签名，并负起相应的责任。同样，如果该病历中无一级医生签名，二级主治医生应在住院医生栏目中签名并负相应责任。
　　5、质控医生和质控护士的责任：质控医生和护士应对病案担负起整份病案的首页、医嘱治疗全过程的质量进行控制，最后确定是否属于那个等级的病历，千万莫随便在质控制栏中签上自己的名字，质控的责任非常重大。